京師杏林醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)為正在備考2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生整理了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)綜合考試試題，方便大家在復(fù)習(xí)備考過程中不斷查缺補漏。

A3/A4型題

1.男，54歲。發(fā)熱6周余，體溫37.5～38.2度，未使用抗生素治療。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全病史。超聲心動圖提示二尖瓣上有贅生物。

1)入院第二天應(yīng)為該患者做血培養(yǎng)

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次

E.5次

【正確答案】C

【答案解析】患者有感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)病變二尖瓣關(guān)閉不全，長期低熱，超聲心動圖提示二尖瓣上有贅生物，應(yīng)考慮亞急性感染性心內(nèi)膜炎。對于未經(jīng)治療的亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)在第一日間隔1小時采血1次，共3次，做細(xì)菌培養(yǎng)。

2)該患者首選的抗生素是

A.青霉素

B.萘夫西林

C.苯唑西林

D.慶大霉素

E.萬古霉素

【正確答案】A

【答案解析】亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌為草綠色鏈球菌，草綠色鏈球菌對青霉素敏感，且耐藥少見，故應(yīng)首選青霉素治療。

2.女性，19歲，近2周來發(fā)熱，T38℃左右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難，暈厥發(fā)作。體檢發(fā)現(xiàn)：面色蒼白，精神萎靡。心率40次/分，律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音。超聲心動圖未見異常。

1)此時該患者最可能的診斷是

A.不穩(wěn)定型心絞痛

B.肥厚型心肌病

C.急性心肌梗死

D.擴張型心肌病

E.病毒性心肌炎

【正確答案】E

【答案解析】病毒性心肌炎患者約半數(shù)于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠感，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、水腫甚至Adams-Stokes綜合征。體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音?；蛴蓄i靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥可出現(xiàn)心源性休克。

2)該患者可能并發(fā)的心律失常類型為

A.竇性心動過緩

B.一度房室傳導(dǎo)阻滯

C.二度房室傳導(dǎo)阻滯

D.三度房室傳導(dǎo)阻滯

E.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

【正確答案】D

【答案解析】病毒性心肌炎常并發(fā)心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯和室性期前收縮等。三度房室傳導(dǎo)阻滯特點為心房率快于心室率，心室率約為40～60次/分，心律齊，心尖部第一心音低鈍，可聞及大炮音，故選D.

3)最適宜的治療措施為

A.靜脈注射阿托品

B.臨時植入心臟起搏器

C.皮下注射腎上腺素

D.靜脈滴注硝酸甘油

E.心臟復(fù)律

【正確答案】B

【答案解析】病毒性心肌炎并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率明顯緩慢時，應(yīng)給予起搏治療，選擇臨時植入心臟起搏器。

3.男，72歲。4小時前因情緒激動突發(fā)極度氣急，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。出冷汗，焦慮不安。既往COPD史20年，高血壓病25年。查體：T36.2℃，P120次/分，R34次/分，BP220/130mmHg，神志模糊，端坐位，口唇發(fā)紺。無頸靜脈怒張。雙肺可聞及細(xì)濕啰音及哮鳴音。心率120次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及舒張早期奔馬律及2/6級收縮期雜音，腹軟，雙下肢無水腫。血氣分析：PH7.28，PaO260mmHg;PaCO260mmHg.

1)該患者突發(fā)氣急的最可能原因是

A.肺動脈栓塞

B.COPD合并右心衰

C.高血壓合并肺部感染

D.COPD急性加重

E.高血壓合并急性左心衰竭

【正確答案】E

【答案解析】患兒白細(xì)胞計數(shù)5.2×109/L，不支持細(xì)菌感染診斷，故AB選項可除外。C選項：支原體肺炎以學(xué)齡兒多見。故考慮該患兒為腺病毒感染引起的腺病毒性肺炎，即選擇E：腺病毒性肺炎，多見于6～24個月小兒，臨床特點為：起病急驟，高熱持續(xù)時間長，可持續(xù)2～3周，中毒癥狀重，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)陣發(fā)性喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等，肺部體征如啰音出現(xiàn)較晚，多于高熱3～7日后開始呈現(xiàn)濕啰音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實變體征。易合并心肌炎、心力衰竭和多器官功能衰竭。X線特點：①X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，肺部啰音不明顯時，即可出現(xiàn)X線改變，故強調(diào)早期攝片;②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至累及一個大葉，肺氣腫多見;③病灶吸收較慢，需數(shù)周或數(shù)月。

2)患兒驚厥是因為合并有

A.高熱驚厥

B.癲癇

C.低鈣血癥

D.中毒性腦病

E.心力衰竭

【正確答案】D

【答案解析】重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，還可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為：肺炎合并心衰的表現(xiàn)、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、水電酸堿平衡紊亂、DIC等。患兒肺炎病史、精神萎靡、抽搐、嗜睡、腰椎穿刺顱壓稍高、腦脊液常規(guī)正常，考慮中毒性腦病。

5.女，65歲，刺激性咳嗽1個月，發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲1周，胸部X線片示右肺上葉周圍型結(jié)節(jié)影，大小約2.5cm×2.5cm，邊界不清，有短毛刺，既往體健，無其他肺部疾病史，吸煙20年，10～20支/日。

1)應(yīng)首選的檢查是

A.支氣管鏡

B.縱膈鏡

C.胸部B超

D.胸部CT

E.胸腔鏡

【正確答案】D

2)患者最可能的診斷是

A.肺癌

B.肺真菌感染

C.肺結(jié)核

D.肺錯構(gòu)瘤

E.肺膿腫

【正確答案】A

【答案解析】根據(jù)題干信息考慮為周圍型肺癌。肺癌首選一般都是X線。而進一步確診的話，型肺癌應(yīng)該是纖維支氣管鏡，可在支氣管腔內(nèi)直接看到中路，并取小塊組織作病理切片檢查。而周圍型肺癌應(yīng)該是CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺或組織檢查，其陽性率較高。

6.30歲，男性，因發(fā)熱、右側(cè)胸痛、咳嗽3天入院。3天來每日體溫最低為39.2℃，最高39.8℃。入院后查體：T39.5℃，右鎖骨下可聞及支氣管呼吸音。

1)最可能的診斷是

A.肺結(jié)核

B.肺癌

C.胸膜炎

D.大葉性肺炎

E.自發(fā)性氣胸合并感染

【正確答案】D

2)該患者右上肺肺叩診音可能出現(xiàn)

A.清音

B.濁音

C.實音

D.鼓音

E.過清音

【正確答案】B

【答案解析】該青年男性患者急性發(fā)病，高熱(39.2℃～39.8℃)，右側(cè)胸痛，右上肺有實變征(可聞及支氣管呼吸音)，因此最可能的診斷是大葉性肺炎，其他疾病均不符合次臨床特點;由于大葉性肺炎，所以叩診呈濁音。

7.女孩，6歲。咳嗽、咳痰2天，右大腿下段劇痛1天，伴煩躁不安，嘔吐。查體：T39.7℃，右大腿下段外側(cè)有明顯的局限性壓痛，膝關(guān)節(jié)未見明顯腫脹，右下肢拒動。血常規(guī)：WBC20×109/L，N0.92.

1)最有可能的診斷是

A.蜂窩織炎

B.關(guān)節(jié)炎

C.骨結(jié)核

D.骨肉瘤

E.骨髓炎

【正確答案】E

【答案解析】有高熱、明顯的毒血癥癥狀，煩躁不安、嘔吐，右大腿下段劇痛和明顯的局限性壓痛，白細(xì)胞升高，首先考慮骨髓炎。

2)為明確診斷，最有價值的檢查是

A.MRT

B.局部分層穿刺

C.X線

D.CT

E.核素骨掃描

【正確答案】B

【答案解析】局部分層穿刺具有重要的診斷價值，涂片中發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞或細(xì)菌，即可明確診斷。任何性質(zhì)穿剌液都應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗。

3)最適宜的治療方法是

A.鉆孔引流

B.開窗減壓

C.病灶清除

D.休息制動

E.聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素

【正確答案】E

【答案解析】對疑有骨髓炎的病例應(yīng)早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素治療，以后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果及治療效果進行調(diào)整。由于致病菌大都為溶血性金黃色葡萄球菌，選用的抗生素一種針對革蘭陽性球菌，而另一種則為廣譜抗生素。手術(shù)治療，最好在抗生素治療后48～72小時仍不能控制癥狀時進行手術(shù)。

8.男性患者，65歲，坐車時翻車，半個小時后來院，右下肢疼痛厲害，X線片提示：股骨近端骨折。

1)下列骨折類型預(yù)后最差的是

A.粗隆下

B.粗隆間

C.頭下型

D.經(jīng)頸型

E.基底型

【正確答案】C

2)如果是頭下型骨折，合并有移位，最適宜的治療方法

A.人工關(guān)節(jié)置換

B.復(fù)位物理治療

C.牽引至愈合

D.手法整復(fù)后石膏褲

E.手法整復(fù)，外固定架

【正確答案】A

【答案解析】股骨近端骨折，頭下型骨折最易引起支配股骨頭的血管損傷，易引起股骨頭缺血壞死，因而愈合最差。經(jīng)頸型、基底型及粗隆間，粗隆下骨折可以出現(xiàn)或很少出現(xiàn)不愈合，但病例遠遠少于頭下型骨折。根據(jù)患者年齡及骨折類型，并伴有移位，適合手術(shù)治療，選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

9.男性，水泥裝卸工人，44歲。腰扭傷，經(jīng)治療腰痛緩解，但仍有左下肢麻痛并放射。查體：腰背肌痙攣，沿坐骨神經(jīng)有壓痛，直腿抬高試驗陽性。

1)為明確診斷首選的檢查方法是

A.X線

B.CT

C.MRI

D.ECT

E.肌電圖

【正確答案】B

【答案解析】CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價值，目前已普遍采用。單純X線平片所見脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變，不能直接反映是否存在椎間盤突出。

2)最可能的診斷是

A.腰肌勞損

B.腰椎結(jié)核

C.腰椎骨髓炎

D.單純坐骨神經(jīng)痛

E.腰椎間盤突出癥

【正確答案】E

【答案解析】根據(jù)患者工作性質(zhì)和坐骨神經(jīng)的放射疼痛特點，以及直腿抬高試驗陽性可診斷腰椎間盤突出癥。

3)如果病史較長，反復(fù)發(fā)作，其治療方法應(yīng)考慮

A.牽引

B.按摩

C.手術(shù)

D.理療

E.封閉

【正確答案】C

【答案解析】C.腰腿痛癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，或經(jīng)非手術(shù)治療半年以上無效，且癥狀加重者應(yīng)手術(shù)治療。

10.男，70歲。排尿困難2年，加重1周。直腸指檢示前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬。血清PSA40ng/ml.

1)為明確診斷，最重要的檢查是

A.前列腺增強CT

B.經(jīng)直腸前列腺超聲

C.膀胱尿道鏡檢查

D.前列腺MRI

E.前列腺穿刺活檢

【正確答案】E

【答案解析】前列腺癌的確診依靠經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢。

2)下列哪項檢查對患者病情評價意義不大

A.前列腺MRI

B.X線胸片

C.放射性核素骨顯像

D.膀胱尿道造影

E.泌尿系B超

【正確答案】D

【答案解析】患者可能是前列腺癌容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移等，所以可以骨掃描和肺部X線片，了解有無轉(zhuǎn)移。前列腺MRI、B超了解前列腺病變情況。②膀胱尿道造影對了解前列腺癌的意義不大。

11.男，35歲。車禍1小時急診入院，經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)，神志清醒。后出現(xiàn)下腹部疼痛，不能排尿。查體：下腹部叩診呈濁音，直腸指檢可觸及直腸前方飽滿，前列腺尖端浮動感。X線攝片顯示骨盆骨折。

1)最可能的診斷是

A.腎損傷

B.前尿道損傷

C.后尿道損傷

D.輸尿道損傷

E.膀胱破裂

【正確答案】C

【答案解析】后尿道損傷診斷：病史和體檢：骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷。直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫，前列腺尖端可浮動。若指套染有血液，提示合并直腸損傷。X線檢查：骨盆前后位片顯示骨盆骨折。

2)以下哪項檢查最為重要

A.尿常規(guī)

B.B超

C.尿道造影

D.膀胱造影

E.靜脈尿路造影

【正確答案】D

【答案解析】尿道造影有造影劑外溢到前列腺或膀胱周圍是診斷尿道損傷的可靠依據(jù)。

12.男，20歲，乏力，納差1個月，水腫少尿伴血尿升高1周，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞30～50/HP，血Hb70g/L，補體C3正常，肌酐450μmol/L.B超提示雙腎增大，血清抗腎小球基底膜抗體陽性。

1)最可能的診斷是

A.急進性腎小球腎炎Ⅱ型

B.急進性腎小球腎炎

C.急進性腎小球腎炎Ⅲ型

D.急進性腎小球腎炎Ⅰ型

E.急性腎小管壞死

【正確答案】D

【答案解析】急進型腎小球腎炎Ⅰ型又稱抗腎小球基底膜(GBM)型，血中存在抗GBM抗體，免疫熒光為IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線條樣沉積，電鏡下腎小球內(nèi)無電子致密物沉積，約占RPGN中20%.

2)患者首選的治療方法是

A.甲潑尼龍沖擊治療

B.細(xì)胞毒藥物治療

C.免疫球蛋白靜脈滴注

D.抗炎治療

E.血漿置換

【正確答案】E

【答案解析】急進型腎小球腎炎Ⅰ型的首選治療方法是血漿置換。

13.男性，35歲，三年來多尿，口渴，多飲，多食，疲倦無力，注意力不集中，失眠，情緒低落，少言、少動，主動性差，反應(yīng)遲鈍，心煩，緊張，一周來興奮不安，躁動，語無倫次而住院。

1)下列哪項檢查對診斷最有幫助

A.血常規(guī)

B.尿常規(guī)

C.血糖測定

D.T3、T4、TSH測定

E.ACTH興奮試驗

【正確答案】C

【答案解析】患者多尿，口渴，多飲，多食，考慮糖尿病。

2)該患者最可能的診斷是

A.糖尿病所致精神障礙

B.甲狀腺功能亢進所致精神障礙

C.腎上腺皮質(zhì)功能亢進所致精神障礙

D.甲狀腺功能減退所致精神障礙

E.腎上腺皮質(zhì)功能減退所致精神障礙

【正確答案】A

【答案解析】糖尿病史，進而出現(xiàn)了精神癥狀，很自然懷疑A的診斷。

3)該患者的治療原則是

A.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

B.甲狀腺素

C.雌激素

D.控制糖尿病

E.控制精神癥狀

【正確答案】D

【答案解析】糖尿病患者最重要的治療是控制好血糖。

14.患者，男，28歲，心悸、無力、手顫抖3個月，大便每日2～3次，不成形，體重下降5kg.1周前診斷為甲狀腺功能亢進，尚未治療。昨晚飲白酒半斤，嘔吐一次，晨起醒來發(fā)現(xiàn)雙下肢不能活動。

1)為明確下肢不能活動的原因首先應(yīng)測定

A.血鈣

B.血鎂

C.血糖

D.血鈉

E.血鉀

【正確答案】E

2)下肢不能活動的緊急處理是

A.口服大劑量β受體阻滯劑

B.注射B組維生素

C.靜脈補鉀

D.靜脈滴注氫化可的松

E.口服丙嗪嘧啶

【正確答案】C

3)為避免再次出現(xiàn)下肢不能活動，甲亢治療應(yīng)采用

A.抗甲狀腺藥物

B.放射性碘

C.立即行甲狀腺手術(shù)

D.腎上腺皮質(zhì)激素

E.復(fù)方碘溶液

【正確答案】A

【答案解析】①青年男性，甲亢患者，突然出現(xiàn)雙下肢不能活動，應(yīng)考慮甲亢性周期性癱瘓，其病因是低鉀血癥。為明確診斷，應(yīng)首先測定血鉀濃度。血鈉、血鎂、血糖、血鈣測定不能確診甲亢性周期性癱瘓。②患者雙下肢不能活動的原因是低鉀血癥，故其緊急處理措施為靜脈補鉀。口服大劑量β受體阻滯劑、丙硫氧嘧啶常用于甲亢的治療。注射B族維生素對甲亢性周期性癱瘓的治療無幫助。靜脈滴注氫化可的松，常用于甲狀腺危象的治療。③甲亢性周期性癱瘓為自限性疾病，甲亢控制后周期性癱瘓在2～3個月內(nèi)可以自愈，因此控制甲亢是治療的關(guān)鍵。甲亢首選抗甲狀腺藥物治療，次選手術(shù)治療，故答A而不是C.在我國，放射性碘不是甲亢的首選治療。腎上腺皮質(zhì)激素常用于甲狀腺危象的治療。復(fù)方碘溶液常用于甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備。

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