護士執(zhí)業(yè)資格考試
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2024護士考試速記考點：醫(yī)療和護理文件的書寫要求

醫(yī)療和護理文件的書寫要求：

★及時 不可提早或拖延，更不能漏記。如因搶救未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，同時記明搶救完成時間和補記時間。

★準確、真實 內(nèi)容必須準確、真實，描述應(yīng)詳細、客觀。

★完整 醫(yī)療和護理文件的眉欄、頁碼、各項記錄必須逐項填寫完整，避免遺漏，記錄者應(yīng)簽上全名，以明確職責(zé)。醫(yī)療和護理文件不得隨意拆散、損壞或外借，以免丟失。

★簡明扼要 內(nèi)容應(yīng)盡量簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)確切

★清晰 書寫醫(yī)療和護理記錄應(yīng)使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪貼，或濫用簡化字，以保持文件的整潔。如有錯誤，應(yīng)在相應(yīng)文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。

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2024/4/

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