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公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能體格檢查考點：心臟檢查

心臟檢查

(1)心臟視診(心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動、心前區(qū)異常搏動);

(2)心臟觸診(心尖搏動、心前區(qū)震顫、心包摩擦感);

(3)心臟叩診(心界);

(4)心臟聽診(心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序、聽診內(nèi)容)。

心臟視診：

1.心前區(qū)隆起

檢查者站在被檢查者右側(cè)，雙跟與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起。心前區(qū)隆起是指胸骨下段與胸骨左緣第3——5肋軟骨及肋間的局部隆起，主要見于某些先天性心臟病或兒童期風(fēng)濕性心臟病所致右心室肥大者，也可見于有大量滲出液的兒童期心包炎患者。成人有大量心包積液時，擠壓心前區(qū)胸壁而使肋間隙外突，心前區(qū)可隆起。

2.心尖搏動

心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)左前下方胸壁，引起局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動。順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍。正常成人，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5——1.Ocm處，搏動范圍的直徑約2.0——2.5cm.觀察心尖搏動時，應(yīng)注意其位置、范圍、強度、節(jié)律及頻率等。

(1)心尖搏動的位置改變：生理情況下，體位、體型、呼吸等對心尖搏動的位置有影響。如臥位時，膈肌位置較坐位時稍高，心尖搏動可稍上移;左側(cè)臥位時，心尖搏動可向左移2.0——3.0cm;右側(cè)臥位時，心尖搏動可向右移1.0——2.5cm.矮胖體型、小兒及妊娠，心臟常呈橫位，心尖搏動向上、向外移位，可達第4肋間隙;瘦長體型者，心臟呈垂直位，心尖搏動可向下、向內(nèi)移至第6肋間隙。深吸氣時膈肌下降，心尖搏動可下移至第6肋間隙;深呼氣時膈肌上抬，心尖搏動可上移至第4肋間隙。另外，肥胖者及女性乳房遮蓋時;心尖搏動不易看到。

心尖搏動移位的病理因素有：①心臟疾?。鹤笮氖以龃髸r，心尖搏動向左下移位;右心室增大時，心尖搏動向左移位;右位心時，心尖搏動位于胸部右側(cè)相應(yīng)部位;②胸部疾?。喝绶尾粡垺⑿啬ぴ龊裾尺B時，心尖搏動移向患側(cè);胸腔積液、氣胸時，心尖搏動移向健側(cè);側(cè)臥位時，心尖搏動無移位提示存在心包縱隔胸膜粘連的可能;胸廓或脊柱畸形時，因心臟位置改變，可引起心尖搏動發(fā)生相應(yīng)改變;③腹部疾病：大量腹水、腸脹氣、腹腔巨大腫瘤等，因腹內(nèi)壓增加致膈肌位置升高，心尖搏動位置可向上向外移。

(2)心尖搏動強度及范圍的改變：胸壁厚或肋間隙窄者，心尖搏動弱且范圍小;胸壁薄或肋間隙寬者，心尖搏動強且范圍大。劇烈運動、精神緊張或情緒激動時，心尖搏動增強。心尖搏動強度及范圍改變的病理因素：左心室肥太、甲狀腺功能亢進癥、重癥貧血及發(fā)熱時，心尖搏動增強。心肌炎、心肌病時，心尖搏動減弱：心包積液、肺氣腫、左側(cè)氣胸或胸腔積液時，心尖搏動減弱甚至不能發(fā)現(xiàn)。左心室肥大時，心尖搏動增強且范圍亦較大。

3.心前區(qū)異常搏動

觀察心前區(qū)其他部位有無異常搏動。在疾病狀態(tài)下，可見到心前區(qū)異常搏動。

(1)胸骨左緣第2肋間收縮期搏動，見于肺動脈高壓，亦可見于正常青年人在體力活動時。胸骨左緣第2、3肋間明顯收縮期搏動，見于肺動脈高壓伴肺動脈擴張。胸骨左緣第3、4肋間收縮期搏動，見于右心室肥大。

(2)胸骨右緣第2肋間及其附近，或胸骨上窩的收縮期搏動或隆起，見于升主動脈或主動脈弓的動脈瘤。

(3)劍突下搏動見于右心室肥大，亦可由腹主動脈搏動引起。

公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能體格檢查考點：心臟檢查

心臟觸診：

(1)觸診手法正確(3分);

(右手全掌→手掌尺側(cè)→示指或中指指腹)置于被檢者心前區(qū)，確定心尖搏動的位置、強度及有無抬舉性。

(2)能在心尖搏動區(qū)及心前區(qū)正確進行觸診(2分);

(3)能提到觸診可觸及震顫、心包磨擦感的(2分);

震顫(如貓喘)、心包摩擦感(常在第4肋間可及)。

公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能體格檢查考點：心臟檢查

心臟叩診：

(1)叩診方法、姿勢、力量正確(4分);

以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)叩診部位，坐位時板指與肋間垂直，臥位時板指與肋間平行，以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動叩擊板指，清變濁來確定心界，順序：左界→右界，由下→上，由外向內(nèi)。左側(cè)心尖搏動外2-3cm→逐個肋間向上→第2肋間，并作標(biāo)志，測量其與胸骨中線間的垂直距離。

(2)會叩診心濁音界，能回答并叩出主考官提出的某肋間心濁音界(3分);

正常心界：2~3→II←2~3;2~3→III←3.5~4.5;2~3→IV←5~6; V←7~9　(左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)。

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心臟聽診：

(1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū)(3分);5個聽診區(qū)

二尖瓣區(qū)(左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm)→肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)→主動脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋間)→主動脈瓣第二聽診區(qū)(胸骨左緣第3肋間)→三尖瓣區(qū)(胸骨左緣第4、5肋間)。

(2)聽診順序正確(從二尖瓣區(qū)開始→肺動脈區(qū)→主動脈區(qū)→主動脈第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū))(2分);好發(fā)病變順序：二尖→主動脈→主動脈2→肺動脈→三尖瓣。

(3)能講出心臟聽診主要內(nèi)容(2分);

聽診內(nèi)容：心率(60-100)、心律(規(guī)整)、心音(S1、S2、S3、S4)、異常心音(響度、音質(zhì)改變，分裂)、額外心音(病理性、拍擊音、醫(yī)源性)、心臟雜音(出現(xiàn)時間、部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強度與呼吸、體位變化的關(guān)系)。

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