京師杏林醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)小編將“初級(jí)護(hù)師考試《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》核心考點(diǎn)”的相關(guān)內(nèi)容整理如下，請(qǐng)您查收！

靜脈輸血

①全血

新鮮血：4℃保存1周內(nèi)的血，含全部成分。

庫(kù)存血：4℃可保存2～3周，大量輸注時(shí)，可引起高鉀血癥和酸中毒。

②新鮮血漿(凝血因子缺乏者);

保存血漿(血容量及血漿蛋白較低者);

冰凍血漿(-30℃保存，有效期1年，37℃溫水中融化);

干燥血漿(有效期5年)。

③濃集紅細(xì)胞：不含血漿，適用于攜氧功能缺陷和血容量正常的貧血病人;

洗滌紅細(xì)胞：用于免疫性溶血性貧血病人;

紅細(xì)胞懸液：提取血漿后的紅細(xì)胞加入等量紅細(xì)胞保養(yǎng)液制成，適用于戰(zhàn)地急救及中小手術(shù)者。

④白細(xì)胞濃縮懸液：4℃保存，48小時(shí)內(nèi)有效，用于粒細(xì)胞缺乏伴嚴(yán)重感染的病人。

血小板濃縮懸液：22℃保存，24小時(shí)內(nèi)有效，用于血小板減少或功能障礙性出血的病人。

白蛋白液：用于低蛋白血癥病人。

纖維蛋白原：適用于纖維蛋白缺乏癥，DIC者。

抗血友病球蛋白濃縮劑：適用于血友病病人。

⑤輸血“三查”、“八對(duì)”

三查：查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好;

八對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血制品的種類(lèi)和劑量。

⑥輸血注意事項(xiàng)：

輸血前、后及輸兩袋血液之間，應(yīng)輸入少量0.9%氯化鈉溶液，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

勿劇烈振蕩。

不能將血液加溫。

血液內(nèi)不得隨意加入其他藥品。

室溫下放置15～20分鐘后再輸入。

⑦直接輸血法：每50ml血中加3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml。

自體輸血：術(shù)前預(yù)存自體血，術(shù)前3周開(kāi)始，每周或隔周采血一次。最后一次采血應(yīng)在手術(shù)前3天。

⑧輸血反應(yīng)之過(guò)敏反應(yīng)

輸血后期或即將結(jié)束時(shí)。皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫;呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音，過(guò)敏性休克。

處理：減慢或停止輸血;吸氧，氣管切開(kāi)，給予抗休克治療;給予0.1%腎上腺素0.5～1ml皮下注射，或用抗過(guò)敏藥物和激素。

⑨輸血反應(yīng)之溶血反應(yīng)(最嚴(yán)重)

原因：輸入異型血、輸入變質(zhì)血、Rh血型不合。

癥狀：在輸血10～15ml后癥狀即可出現(xiàn)，初期出現(xiàn)頭脹痛、四肢麻木、胸悶、腰背部劇烈疼痛等。中期出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿(醬油色)，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等。后期腎小管阻塞;出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等急性腎衰竭癥狀，嚴(yán)重可死亡。

處理：停止輸血并通知醫(yī)生。保留余血，重做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn);維持靜脈輸液通道，供給升壓藥;靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液;雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟;嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，抗休克治療。

⑩輸血反應(yīng)之枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)

原因：大量輸血后血鈣下降。

癥狀：表現(xiàn)為手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢，心室纖維顫動(dòng)，甚至發(fā)生心臟停搏。

措施：輸入庫(kù)血1000ml以上時(shí)，須靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，以補(bǔ)充鈣離子。

排便護(hù)理

①糞便顏色：黃褐色或棕黃色。嬰兒糞便呈黃色或金黃色。

柏油樣便——上消化道出血(腥臭味);

暗紅色便——下消化道出血;

白陶土色便——膽道梗阻;

果醬樣便——阿米巴痢疾或腸套疊;

白色“米泔水”樣便——霍亂、副霍亂;

糞便表面有鮮血或排便后有鮮血滴出——肛裂或痔瘡出血。

②異常排便及護(hù)理

便秘：指排便次數(shù)減少，糞便干燥、堅(jiān)硬，排便困難。常伴有頭痛、腹痛、腹脹、消化不良、食欲缺乏、疲乏無(wú)力等癥狀。(合理膳食，按摩緩瀉，簡(jiǎn)易通便，最后灌腸)

糞便嵌塞：指干硬的糞塊潴留直腸不能排出。腹部脹痛，直腸、肛門(mén)疼痛，病人有排便沖動(dòng)，肛門(mén)處有少量液化糞便滲出，但不能排出糞便。(人工取便法易刺激其迷走神經(jīng)，所以心臟病、脊髓損傷者慎用)

腹瀉：指排便次數(shù)增多、糞便稀薄而不成形，甚至呈水樣。腹瀉常伴有腹痛、惡心、嘔吐、腸鳴、里急后重等癥狀。(休息調(diào)膳食，補(bǔ)充電解質(zhì))

便失禁：指由于肛門(mén)括約肌不受意識(shí)控制而不自主地排便。(控制排便，心理護(hù)理)

腸脹氣：指胃腸道內(nèi)有過(guò)量氣體積聚，不能排出。腹部膨隆、腹脹、痙攣性疼痛、呃逆、肛門(mén)排氣過(guò)多，叩診腹部呈鼓音;當(dāng)腸脹氣壓迫膈肌和胸腔時(shí)，可出現(xiàn)氣急和呼吸困難。(適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按摩熱敷)

③大量不保留灌腸

灌腸溶液：生理鹽水，0.1%～0.2%肥皂液。肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收;充血性心力衰竭和水鈉潴留的病人，禁用0.9%氯化鈉溶液灌腸，減少鈉的吸收。急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病等病人禁忌灌腸。

用量：成人約為500～1000ml，小兒約為200～500ml，傷寒病人<500ml。

溶液溫度：39～41℃，降溫時(shí)用28～32℃，中暑時(shí)用4℃。

液面距肛門(mén)40～60cm，傷寒<30cm。肛管插入直腸7～10cm，小兒插入4～7cm。

保留時(shí)間5～10分鐘。(降溫灌腸時(shí)，應(yīng)保留30分鐘后再排出)。

④小量不保留灌腸：用于腹部、盆腔手術(shù)后及危重病人和年老體弱、小兒、孕婦等。

灌腸溶液：“1、2、3”溶液：即50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開(kāi)水90ml。甘油或液狀石蠟50ml加等量溫開(kāi)水。

小容量灌腸筒液面距離<30cm。肛管插入直腸7～10cm。

溶液溫度：38℃。

保留時(shí)間10～20分鐘。

⑤清潔灌腸：是反復(fù)多次進(jìn)行大量不保留灌腸的方法。目的是徹底清除滯留在結(jié)腸內(nèi)的糞便，為直腸、結(jié)腸X線攝片檢查和手術(shù)前作腸道準(zhǔn)備。常用溶液：0.1%～0.2%肥皂液，0.9%氯化鈉溶液。

⑥保留灌腸：灌藥，治療。用于鎮(zhèn)靜、催眠、治療腸道內(nèi)感染等。肛管輕輕插入直腸15～20cm。藥量不超過(guò)200ml，溫度為38℃。保留時(shí)間1小時(shí)以上。

鎮(zhèn)靜、催眠：10%水合氯醛。

治療腸道內(nèi)感染：用2%小檗堿、0.5%～1%新霉素。

慢性細(xì)菌性痢疾，病變多在乙狀結(jié)腸和直腸，取左側(cè)臥位;阿米巴痢疾病變多在回盲部，取右側(cè)臥位。

⑦肛管排氣法：肛管前端插入直腸15～18cm，一般不超過(guò)20分鐘。必要時(shí)2～3小時(shí)后再行肛管排氣法。

⑧便標(biāo)本

糞常規(guī)：取部分或黏液膿血部分約5g。

糞培養(yǎng)：取部分糞便或膿血黏液部分2～5g。

糞隱血標(biāo)本：檢查前3天禁食肉類(lèi)、肝、血、含大量綠葉素的食物和含鐵劑藥物。

檢查寄生蟲(chóng)：清潔便盆——不同部位——5～10g。如服用驅(qū)蟲(chóng)藥或作血吸蟲(chóng)孵化檢查，應(yīng)留取全部糞便。檢查阿米巴原蟲(chóng)：先將便盆加溫。標(biāo)本在30分鐘內(nèi)連同便盆及時(shí)送檢。其目的是保持阿米巴原蟲(chóng)的活動(dòng)狀態(tài)，防止阿米巴原蟲(chóng)死亡。

靜脈輸液

①周?chē)o脈輸液法

排氣：茂菲滴管液面1/2或2/3;

穿刺固定：距穿刺點(diǎn)上方6cm以上結(jié)扎止血帶。

調(diào)節(jié)滴速：成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分。

②頭皮靜脈輸液法：額靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈、枕靜脈等。

③頸外靜脈輸液法：穿刺點(diǎn)——下頜角和鎖骨上緣中點(diǎn)連線之上1/3處，頸外靜脈外緣進(jìn)針。封管——0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水1～2ml或肝素稀釋液。

④靜脈留置針：穿刺點(diǎn)上方10cm處扎止血帶。封管——肝素鹽水。

⑤輸液速度及時(shí)間的計(jì)算

每分鐘滴數(shù)=[液體總量(ml)×滴系數(shù)]/輸液時(shí)間(分鐘)

如：某病人輸液2000ml，計(jì)劃10小時(shí)輸完，所用輸液器滴系數(shù)為15，求每分鐘滴數(shù)?

每分鐘滴數(shù)=(2000×15)/(10×60)=50滴/分鐘

輸液時(shí)間(小時(shí))=[輸液總量(ml)×滴系數(shù)]/[每分鐘滴數(shù)×60(分鐘)]

如：某病人需輸液1500ml，每分鐘滴數(shù)為50滴，所用輸液器滴系數(shù)為20，需用多長(zhǎng)時(shí)間輸完?

輸液時(shí)間(小時(shí))=(1500×20)/(50×60)=10小時(shí)

⑥溶液不滴

針頭原因：a.針頭滑出血管外，液體注入皮下組織(腫脹、疼痛，重新穿刺);b.針頭斜面緊貼血管壁(調(diào)整針頭位置或變換肢體位置);c.針頭阻塞。擠壓輸液管，有阻力，無(wú)回血。(重新穿刺)

壓力過(guò)低。(抬高位置)

靜脈痙攣。(熱敷)

⑦輸液反應(yīng)之急性肺水腫

原因：輸液過(guò)快、過(guò)多有關(guān)。

癥狀：輸液過(guò)程中，突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。

措施：停止輸液，聯(lián)系醫(yī)生。端坐位，兩腿下垂，四肢輪流結(jié)扎，20%～30%乙醇濕化高流量吸氧(減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力)，選用鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物。

⑧輸液反應(yīng)之靜脈炎

癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，伴畏寒、發(fā)熱。

措施：患肢抬高并制動(dòng)，局部用50%硫酸鎂行熱濕敷。

⑨輸液反應(yīng)之空氣栓塞

癥狀：胸悶異常不適或胸骨后疼痛，呼吸困難和發(fā)紺，有瀕死感。心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。

措施：停止輸液，通知醫(yī)生。采取左側(cè)臥位并頭低足高位，吸氧。

特殊飲食護(hù)理

①鼻飼管測(cè)量方法：

從前額發(fā)際到劍突的距離;

從鼻尖至耳垂再到劍突的距離。

成人插入胃內(nèi)的長(zhǎng)度約45～55cm。

②下胃管的注意事項(xiàng)：

當(dāng)胃管插至15cm時(shí)，用左手將病人頭部托起，使下頜盡量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，順利通過(guò)食管口。

操作中，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時(shí)，可暫停插入，囑病人深呼吸，稍事休息在進(jìn)行插管。

出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象時(shí)，表明插入氣管，應(yīng)該立即拔出，休息后重新插管。

當(dāng)插管不暢時(shí)，要檢查胃管是否盤(pán)繞在口咽部，此時(shí)可將胃管拔出少許，再重新插管。

③證實(shí)胃管在胃內(nèi)的方法

回抽出胃液。

導(dǎo)管末端放入水中，無(wú)氣泡逸出。

無(wú)菌注射器迅速注入10ml空氣，有氣過(guò)水聲。

④灌注食物要點(diǎn)：鼻飼量每次不應(yīng)超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，溫度38～40℃左右。長(zhǎng)期鼻飼患者每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，協(xié)助病人整理床單位、鼻腔，囑病人保持原臥位20～30分鐘。

⑤拔管要點(diǎn)：長(zhǎng)期鼻飼者乳膠胃管每周更換1次，硅膠胃管每月更換1次。紗布包裹鼻孔處胃管，在病人深呼氣時(shí)拔管，拔管至咽喉處時(shí)，宜快速拔出，以免胃管內(nèi)殘留液體流入氣管。

⑥更換胃管：更換胃管時(shí)應(yīng)該在當(dāng)天晚上最后一次灌注食物后拔管，翌日晨從另一側(cè)鼻孔插管。

無(wú)菌、隔離技術(shù)

①無(wú)菌包

有效期一般為7天，過(guò)期或受潮應(yīng)重新滅菌。

包內(nèi)物品未用完，包內(nèi)剩余物品24小時(shí)內(nèi)可使用。

鋪好的無(wú)菌盤(pán)4小時(shí)內(nèi)有效。

已開(kāi)啟的無(wú)菌溶液瓶?jī)?nèi)的溶液，可保存24小時(shí)。

②無(wú)菌持物鉗

放在內(nèi)盛消毒液、底部墊紗布的大口容器，消毒液面浸沒(méi)軸節(jié)以上2～3cm或鑷子長(zhǎng)度的1/2。無(wú)菌持物鉗及其浸泡容器每周清潔、消毒2次，使用頻率較高的部門(mén)應(yīng)每日清潔、滅菌，同時(shí)更換消毒液。

③無(wú)菌用品有效期

無(wú)菌包：打開(kāi)后為24h。

無(wú)菌盤(pán)：4小時(shí)。

無(wú)菌持物鉗：4～8小時(shí)。

無(wú)菌包：未打開(kāi)為7天。

未戴手套的手不可觸及手套外面，戴好手套的手不可觸及未到手套的手和手套內(nèi)面。

倒溶液時(shí)先沖洗瓶口，不可將物品伸到無(wú)菌溶液瓶中蘸取溶液;已經(jīng)倒出的溶液不可再倒回瓶?jī)?nèi)。

④工作區(qū)域的劃分

清潔區(qū)：未被病原微生物污染。醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、值班室、配餐室。

半污染區(qū)：有可能被病原微生物污染。病區(qū)走廊、檢驗(yàn)室、消毒室。

污染區(qū)：病人直接或間接接觸的區(qū)域。病房、病人洗手間。

⑤隔離種類(lèi)

嚴(yán)密隔離：適用于經(jīng)飛沫、分泌物、排泄物直接或間接傳播的烈性傳染病，如霍亂、鼠疫等。

呼吸道隔離：肺結(jié)核、百日咳、流腦等。

腸道隔離：傷寒、甲型肝炎、細(xì)菌性痢疾等。

接觸隔離：破傷風(fēng)、氣性壞疽等。

血液-體液隔離：艾滋病、梅毒、乙型肝炎等。

昆蟲(chóng)隔離：瘧疾、乙型腦炎、流行性出血熱、斑疹傷寒、回歸熱等。

保護(hù)性隔離也稱(chēng)反向隔離，適用于抵抗力低下或極易感染的病人，如早產(chǎn)兒及嚴(yán)重?zé)齻?、白血病、臟器移植、免疫缺欠等病人。

⑥紗布口罩使用2～4小時(shí)應(yīng)更換，一次性口罩不得超過(guò)4小時(shí)，潮濕、接觸嚴(yán)密隔離病人需更換?？谡植荒軖煸谛厍?。

⑦取避污紙時(shí)，從頁(yè)面抓取，不可掀開(kāi)撕取。

⑧脫下的隔離衣掛在半污染區(qū)應(yīng)清潔面向外;掛在污染區(qū)則應(yīng)污染面向外。

排尿護(hù)理

①輸尿管3處狹窄：起始部、跨骨盆入口緣及穿膀胱壁處。輸尿管結(jié)石常嵌頓在狹窄處。

②膀胱：儲(chǔ)存尿液300～500ml時(shí)會(huì)產(chǎn)生尿意。

③尿道：男性長(zhǎng)18～20cm，有尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口3處狹窄，另有恥骨前彎、恥骨下彎兩個(gè)彎曲。女性長(zhǎng)4～5cm，粗、短、直，易患尿路感染。

④尿量：24小時(shí)排出尿量約1000～2000ml。

多尿：指24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml。常見(jiàn)于腎衰竭、糖尿病、尿崩癥等病人。

少尿：指24h尿量<400ml或每小時(shí)<17ml。常見(jiàn)于心臟、腎臟疾病和發(fā)熱、休克等病人。

無(wú)尿或尿閉：指24h尿量<100ml或12小時(shí)內(nèi)無(wú)尿。見(jiàn)于急性腎衰竭、嚴(yán)重休克、藥物中毒等病人。

⑤尿液顏色：淡黃色或深黃色。

血尿：紅色或棕色，尿中含大量紅細(xì)胞時(shí)呈洗肉水色。見(jiàn)于急性腎小球腎炎，輸尿管結(jié)石，泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核及感染等。

血紅蛋白尿：濃紅茶色或醬油色，隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。見(jiàn)于血型不合輸血后的溶血、惡性瘧疾及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

膽紅素尿：深黃色或黃褐色。見(jiàn)于阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸。

乳糜尿：乳白色。見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。

膿尿：白色混濁。

⑥尿液氣味：新鮮尿液即有氨臭味，提示泌尿道感染;爛蘋(píng)果氣味，提示糖尿病酮癥酸中毒。

⑦膀胱刺激征：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛癥狀。

⑧尿失禁：

真性尿失禁：即膀胱內(nèi)有存尿則會(huì)不自主地流出，使膀胱處于空虛狀態(tài)。

假性尿失禁或稱(chēng)充溢性尿失禁：即膀胱內(nèi)有大量的尿液，當(dāng)充盈達(dá)到一定壓力時(shí)，即可不自主溢出少量尿液。膀胱內(nèi)壓力降低時(shí)，排尿立即停止，但膀胱仍呈脹滿(mǎn)狀態(tài)尿液不能排空。

壓力性尿失禁：即當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)時(shí)腹肌收縮，腹內(nèi)壓升高，使尿液不自主地少量流出。多見(jiàn)于肥胖及中老年女性。

⑨導(dǎo)尿術(shù)

1)女：插入尿道4～6cm，見(jiàn)尿再插入1～2cm。

初步消毒：自上而下，由外向內(nèi)。順序是：陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口。

再次消毒：其原則是由上向下、內(nèi)→外→內(nèi)。順序是：尿道口、小陰唇、尿道口。

2)男：插入尿道20～22cm，見(jiàn)尿再插入1～2cm。

初步消毒，順序?yàn)椋宏幐?、陰莖背側(cè)、陰莖腹側(cè)、陰囊。自尿道口螺旋向外向后，嚴(yán)格消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝。

再次消毒自尿道口螺旋向外向后消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝。

⑩導(dǎo)尿注意事項(xiàng)：男性插管時(shí)提起陰莖，使之與腹壁成60°(使恥骨前彎消失，以利插管)。膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，放尿速度不可過(guò)快，一次放尿量不可超過(guò)1000ml。

膀胱沖洗注意事項(xiàng)

若流出液量<注入液量，應(yīng)考慮有血塊或膿液堵塞留置導(dǎo)尿管，可增加沖洗次數(shù)或更換留置導(dǎo)尿管。

膀胱沖洗中若病人感覺(jué)不適，應(yīng)減慢或停止沖洗;

若膀胱沖洗過(guò)程中病人出現(xiàn)劇烈疼痛或流出液有鮮血，要停止沖洗，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

尿標(biāo)本留取時(shí)間

12小時(shí)尿標(biāo)本：19:00～次晨7:00;

24小時(shí)尿標(biāo)本：7:00～次晨7:00。

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