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腰椎間盤突出癥

①膨隆型：表面完整，有隆起。

突出型：髓核突向椎管。

脫垂游離型：破裂的椎間盤組織游離在椎管內(nèi)。

Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：髓核突入椎體骨松質(zhì)內(nèi)，或沿椎體間血管通道突向前縱韌帶，游離于椎體前緣。

②腰4～5、腰5～骶1是最易發(fā)生的部位。

③癥狀

腰痛——最多見。

坐骨神經(jīng)痛：下腰部向臀、下肢、足背或足外側(cè)放射，可伴有麻木感。

型腰椎間盤——雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，雙側(cè)大腿和小腿后側(cè)疼痛。坐骨神經(jīng)痛可因腹壓增加而加劇。

馬尾神經(jīng)受壓：雙側(cè)大、小腿、足跟后側(cè)及會陰部遲鈍，大、小便功能障礙。

④體征

1)腰椎側(cè)突

髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時，腰椎凸向健側(cè);

髓核突出位于神經(jīng)根外側(cè)時，腰椎凸向患側(cè)。

2)直腿抬高試驗——病人平臥，患側(cè)下肢伸直，被動抬高，當抬高至60°以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛。

加強試驗——在此基礎(chǔ)上，緩慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被動背屈踝關(guān)節(jié)，疼痛再現(xiàn)。

3)腰部活動受限——前屈受限最明顯。

4)壓痛、叩擊痛：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深壓痛和叩擊痛，并向下肢放射。

5)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)——感覺減退、肌力下降和腱反射減弱或消失。

腰5神經(jīng)根受累——患側(cè)小腿前外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退，第1足趾背伸力下降。

骶1神經(jīng)根受累——外踝附近及足外側(cè)的痛、觸覺減退，足跖屈無力，踝反射減弱或消失。

⑤絕對臥床休息：癥狀初次發(fā)作時，即應(yīng)絕對臥硬板床休息，一般臥床3周，之后戴腰圍下床活動，3個月內(nèi)不做彎腰動作，以后酌情行腰背肌鍛煉。

⑥手術(shù)指征——非手術(shù)治療無效，或巨大或骨化椎間盤、型椎間盤壓迫馬尾神經(jīng)者。

⑦非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

絕對臥硬板床休息。

臥位：抬高床頭20°，膝關(guān)節(jié)屈曲。

牽引：保持有效牽引。

活動和功能鍛煉：避免彎腰、長期站立或上舉重物。

⑧術(shù)后護理

搬運：3人搬運，保持身體軸線平直。

臥位：術(shù)后平臥24小時，禁翻身(壓迫止血);持續(xù)臥床1～3周。

翻身：術(shù)后24小時后可翻身，采取2人翻身法。

⑨并發(fā)癥的預(yù)防：

肌肉萎縮——術(shù)后1周開始腰肌和臀肌等長收縮鍛煉。

神經(jīng)根粘連——協(xié)助病人作直腿抬高活動。

尿道損傷

①會陰部騎跨傷——尿道球部損傷(最常見)。骨盆骨折——膜部尿道撕裂或撕斷。經(jīng)尿道器械操作不當——球膜部交界處尿道損傷。

②病理和分類

尿道挫傷——僅有水腫和出血，可自愈。

尿道裂傷——引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后可引起瘢痕性尿道狹窄。

尿道斷裂——血腫和尿外滲明顯，可發(fā)生尿潴留。

③臨床表現(xiàn)

1)骨盆骨折所致后尿道損傷——損傷性或失血性休克。

2)疼痛

尿道球部損傷——會陰部腫脹、疼痛，排尿時加重。

后尿道損傷——下腹部疼痛;伴骨盆骨折——移動時疼痛加劇。

3)尿道出血

前尿道破裂——尿道外口流血;

后尿道破裂——可無或僅少量。

4)排尿困難。

5)血腫及尿外滲。

④導(dǎo)尿：順利進入膀胱，說明尿道連續(xù)而完整。

⑤治療原則

緊急處理：嚴重損傷合并休克者首先應(yīng)抗休克治療。

骨盆骨折病人——平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷。

閉合性損傷——試插導(dǎo)尿管，如試插成功，應(yīng)留置導(dǎo)尿管作為支架，以利于尿道的愈合。

⑥護理措施

術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～3周，以利于尿道損傷的修復(fù)。

拔除導(dǎo)尿管后，需定期做尿道擴張術(shù)。先每周1次，持續(xù)1個月后逐漸延長間隔時間。

膽管結(jié)石及膽囊炎

①原發(fā)性膽管結(jié)石——以膽色素或混合性結(jié)石為主。

繼發(fā)性膽管結(jié)石——來自于膽囊，以膽固醇結(jié)石多見。

②典型膽管炎癥狀：(Charcot三聯(lián)征)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染時，除有Charcot三聯(lián)征外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫;感染反復(fù)發(fā)作——膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、甚至肝膽管癌。

③輔助檢查

合并感染——白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例↑。

肝細胞損害——血清氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶↑。

梗阻性黃疸——血清膽紅素、尿膽紅素↑，尿膽原↓，糞中尿膽原↓。

B超——膽管內(nèi)結(jié)石影，近段擴張。

④護理措施

術(shù)后膽道出血：T形管內(nèi)引出鮮血、嘔血或黑便。

急性肝衰竭：精神癥狀、低鉀血癥、高熱及血壓下降。

T形管的護理目的：引流膽汁;引流殘余結(jié)石;支撐膽道。

如有阻塞，可用手由近向遠擠壓引流管或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。

保持清潔：每日更換1次外接的連接管和引流瓶。

⑤膽汁引流

量少——T形管阻塞或肝功能衰竭;

量多——膽總管下端不夠通暢;

顏色過淡，過于稀薄——肝功能不佳;

混濁——感染;

泥沙樣沉淀——結(jié)石。

⑥拔管時間：術(shù)后12～14日

指征：黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常;膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結(jié)石，無沉渣及絮狀物。

拔管前：先在飯前、飯后各夾管1小時，拔管前1～2日全日夾管，如無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀——膽總管通暢，可予拔管。

X線下經(jīng)T形管做膽道造影，造影后必須立即接好引流管繼續(xù)引流，以引流造影劑，減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染，如情況正常，造影后2～3日即可拔管。

拔管后：拔管后1周內(nèi)，警惕膽汁外漏甚至腹膜炎。

顱骨骨折

①顱底骨折常伴有硬腦膜破裂引起腦脊液外漏或顱內(nèi)積氣，視為內(nèi)開放性骨折。

顱前窩骨折：眼瞼青紫，眼結(jié)膜下出血，俗稱“熊貓眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性腦脊液，可合并嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。

顱中窩骨折：耳后乳突區(qū)皮下出現(xiàn)淤血?？蓳p傷面神經(jīng)和聽神經(jīng)。

顱后窩骨折：在耳后及枕下部出現(xiàn)皮下瘀斑，腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12對腦神經(jīng)損傷。

②顱蓋線形骨折依靠頭顱正側(cè)位X線攝片才能發(fā)現(xiàn)。顱底骨折做X線攝片檢查的價值不大，CT檢查有診斷意義。

③預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染

每天2次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球過濕導(dǎo)致液體逆流顱內(nèi);

在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球滲濕及時更換，并記錄24小時浸濕的棉球數(shù)，以此估計漏出液量;

禁忌鼻腔、耳道的堵塞、沖洗和滴藥，腦脊液鼻漏者嚴禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰及鼻導(dǎo)管給氧;

避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱;

禁忌做腰椎穿刺;

應(yīng)用抗生素和破傷風抗毒素，預(yù)防顱內(nèi)感染。

④促進腦脊液外漏通道早日閉合

顱底骨折病人神志清醒者，取半坐臥位，昏迷者床頭抬高30°，患側(cè)臥位。

維持半坐臥位體位至停止腦脊液漏后3～5日，目的是借助重力作用使腦組織移向顱底，使腦膜逐漸形成粘連而封閉腦膜破口。

闌尾炎

①急性闌尾炎病因：闌尾管腔阻塞最常見。

細菌感染——G-桿菌和厭氧菌。

②癥狀

典型——轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。

穿孔——腹膜炎和麻痹性腸梗阻。

盆腔位闌尾炎或出現(xiàn)盆腔膿腫時——大便次數(shù)增多、里急后重、黏液便(直腸刺激癥狀)。

較重者——全身中毒癥狀：體溫升高、脈率增快等。

如發(fā)生門靜脈炎——寒戰(zhàn)高熱和輕度黃疸，嚴重者可發(fā)生感染性休克。

③體征

最重要的體征——右下腹固定的壓痛。

如腹膜刺激征范圍擴大——闌尾穿孔。

右下腹觸及邊界不清、較為固定的壓痛性包塊——闌尾周圍膿腫。

④其他檢查

1)結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征)

病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。

2)腰大肌試驗

病人左側(cè)臥位，將右大腿向后過伸，腰大肌緊張，引起右下腹疼痛者為陽性——提示：闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。

3)閉孔內(nèi)肌試驗

病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，若引起右下腹疼痛者為陽性——說明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌——較低。

4)直腸指診

盆腔闌尾炎癥——直腸右前壁有壓痛。

若盆腔積膿時，壓痛更明顯，有波動感。

⑤治療原則

及早施行闌尾切除術(shù)。

非手術(shù)——適用于早期單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。

⑥非手術(shù)治療及術(shù)前護理——3項禁止

禁食——減少腸蠕動，有利于炎癥局限。

禁用——嗎啡或哌替啶;

禁服——瀉藥及灌腸。

及時發(fā)現(xiàn)有無術(shù)后并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺。

⑦闌尾周圍膿腫病人出院后3個月——再次住院做闌尾切除術(shù)。

乳腺癌

①雌酮及雌二醇與乳腺癌的發(fā)生有直接關(guān)系。

②乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑：局部浸潤;淋巴轉(zhuǎn)移;血行轉(zhuǎn)移。

③乳腺癌早期臨床表現(xiàn)

早期：無痛性、單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬，表面不甚光滑，與周圍組織分界不清，不易推動。

“酒窩征”：癌腫侵及Cooper韌帶，可使其縮短而致癌腫表面皮膚凹陷。

“橘皮樣”改變：皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細胞阻塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。

乳頭內(nèi)陷：乳頭深部癌塊侵及乳管。

④乳腺癌晚期臨床表現(xiàn)

全身——惡病質(zhì)表現(xiàn)：消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等。

局部——皮膚破潰——潰瘍;

侵入胸筋膜、胸肌——固定、不易推動;

侵入大片皮膚，出現(xiàn)多個堅硬小結(jié)或條索——衛(wèi)星結(jié)節(jié);

鎧甲胸——呼吸受限;

晚期乳腺癌——鎧甲胸。

⑤乳腺癌的治療原則：手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物治療等綜合療法。

⑥乳腺癌的護理措施

皮瓣：注意傷口敷料，用胸帶加壓包扎，使皮瓣與胸壁貼合緊密，松緊度適宜，以維持正常血運為宜。

引流管：術(shù)后留置負壓引流管，及時引流皮瓣下的滲液和積氣，使皮瓣緊貼創(chuàng)面，避免壞死、感染，促進愈合。術(shù)后3～5日，皮瓣下無積液、創(chuàng)面與皮膚緊貼即可拔管。

⑦功能鍛煉：

術(shù)后24小時——活動手部及腕部;

術(shù)后3～5日——活動肘部;

術(shù)后1周——活動肩部、手指爬墻運動，直至患側(cè)手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)。

⑧乳腺癌術(shù)后注意事項

乳腺癌患者術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，以免復(fù)發(fā)。

化療：定期復(fù)查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，應(yīng)暫停。

定期乳檢有助于及早發(fā)現(xiàn)乳房病變，最好在月經(jīng)后的7～10日進行。

損傷性氣胸

①閉合性氣胸

癥狀：肺萎陷在30%以下者為小量氣胸，患者可無明顯呼吸和循環(huán)功能紊亂的癥狀;肺萎陷在30%～50%者為中量氣胸;肺萎陷在50%以上者為大量氣胸。

體征：可見氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失。

②開放性氣胸

癥狀：表現(xiàn)為氣促、明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺，重者伴有休克癥狀。

體征：可見患側(cè)胸壁的傷道，呼吸時可聞及空氣進出胸腔傷口的吸吮樣音;胸部和頸部皮下可觸及捻發(fā)音，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失;心臟向健側(cè)移位。

③張力性氣胸

癥狀：表現(xiàn)為嚴重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。

體征：氣管明顯向健側(cè)偏移，頸靜脈怒張，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯;叩診呈鼓音;聽診呼吸音消失。

④閉合性氣胸治療原則：小量氣胸者的積氣一般可在1～2周內(nèi)自行吸收，無需處理。中量或大量氣胸者，可先行胸腔穿刺抽盡積氣減輕肺萎陷，必要時行胸腔閉式引流術(shù)，排出積氣，促使肺盡早膨脹。應(yīng)用抗菌藥防治感染。

⑤開放性氣胸治療原則：緊急封閉傷口，使開放性氣胸立即轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流。

⑥張力性氣胸治療原則：是可迅速致死的危急重癥，需緊急搶救處理。危急者可在患側(cè)鎖骨中線與第2肋間連線處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單向活瓣裝置。行胸膜腔閉式引流。

⑦損傷性血胸治療原則

非進行性血胸：小量積血不需穿刺;氣血多者行胸膜穿刺，并胸腔閉式引流。

進行性血胸：立即剖胸止血，及時補充血容量，防治休克。

凝固性血胸：出血停止后數(shù)日，剖胸清理血塊、積血，以防感染。

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